Como comenta Alexandre Costa Pedrosa, quando um plano de saúde nega cobertura a um neuroatípico, a situação pode gerar angústia e insegurança para famílias que dependem do atendimento contínuo. Isto posto, é fundamental compreender os direitos garantidos pela legislação e os caminhos disponíveis para contestar a decisão da operadora.
Uma vez que a negativa de tratamento ou acompanhamento especializado, em muitos casos, pode violar normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os princípios de dignidade e igualdade previstos na Constituição. Com isso em mente, ao longo deste artigo, veremos como agir, quais são os recursos administrativos e quando recorrer à Justiça para garantir o tratamento necessário.
O que é considerado uma negativa de cobertura pelo plano de saúde
A negativa de cobertura ocorre quando a operadora se recusa a autorizar um procedimento, exame, internação ou terapia solicitada pelo médico responsável, de acordo com Alexandre Costa Pedrosa. Assim sendo, no caso de pacientes neuroatípicos, essas recusas costumam estar relacionadas a tratamentos contínuos, como terapias ocupacionais, psicológicas e fonoaudiológicas. Tais práticas são frequentemente justificadas de forma indevida, sob o argumento de que o serviço não está previsto no rol da ANS ou de que há limitação de sessões.
Contudo, decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reconhecido que o rol da ANS é apenas exemplificativo com condicionantes, e não exaustivo. Isso significa que o plano de saúde deve garantir o tratamento indicado pelo médico, quando comprovada sua necessidade clínica. A conduta de negar cobertura a uma pessoa neuroatípica, portanto, pode configurar descumprimento contratual e gerar direito à reparação.
Quais medidas tomar após a negativa do plano de saúde?
Ao receber uma negativa, o primeiro passo é solicitar que a operadora formalize o motivo por escrito. Esse documento é essencial para dar início a um processo de contestação administrativa ou judicial. Aliás, conforme destaca Alexandre Costa Pedrosa, o consumidor deve guardar todos os registros relacionados ao atendimento, como prescrições médicas, protocolos de solicitação e comunicações trocadas com o plano.
Logo, se a justificativa apresentada não for convincente, é possível registrar uma reclamação junto à ANS, que fiscaliza as operadoras e pode exigir o cumprimento da cobertura. O atendimento pode ser solicitado por meio dos canais oficiais da agência, apresentando a documentação completa. Isto posto, em alguns casos, essa etapa administrativa já é suficiente para que o tratamento seja liberado.
Quando recorrer à Justiça é a melhor opção?
Contudo, quando o plano de saúde insiste em negar o tratamento, o consumidor pode ingressar com uma ação judicial. Nessa situação, o ideal é contar com o apoio de um advogado especializado em direito à saúde, que conduza o processo com base nas provas já reunidas. Segundo Alexandre Costa Pedrosa, o juiz pode conceder uma liminar determinando a imediata liberação da cobertura, especialmente em casos que envolvem risco à saúde ou ao desenvolvimento do paciente.
Principais documentos necessários para contestar a negativa
Em suma, para que o processo administrativo ou judicial tenha êxito, é importante reunir provas que sustentem o pedido. Entre os documentos mais relevantes estão:
- Prescrição médica detalhada: descreve o diagnóstico e o tratamento recomendado;
- Comprovante da negativa: documento formal emitido pela operadora, com o motivo da recusa;
- Cópia do contrato do plano de saúde: permite verificar as cláusulas aplicáveis ao caso;
- Protocolos e registros de contato: comprovam que o consumidor tentou resolver o problema administrativamente.
No final, como enfatiza Alexandre Costa Pedrosa, quanto mais completa for a documentação, maior será a chance de o juiz compreender a urgência e conceder uma decisão favorável. Sem contar que a organização das provas demonstra boa-fé e contribui para agilizar o andamento do processo.
Garantia de direitos e proteção da dignidade
Em última análise, a negativa de cobertura por parte de um plano de saúde a um neuroatípico não deve ser vista como uma decisão definitiva. Uma vez que há mecanismos legais e administrativos capazes de assegurar que o tratamento indicado seja realizado. Ou seja, entender o processo e agir com rapidez é essencial para proteger o bem-estar do paciente e evitar atrasos no cuidado.
Autor: Aksel D. Costa